おむつフィッター2級研修お申込みフォーム

■ 法人・団体など所属名*

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■ 性別 *
男性女性

■ 年齢*

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■ 住所*

■ お申込み講座選択*
A講座 2019年5月24日(金)・25日(土)の2日間B講座 2019年6月28日(金)・29日(土)の2日間C講座 2019年7月26日(金)・27日(土)の2日間

※2級研修は、A講座・B講座・C講座と3講座で構成されており、
　同じ期にまとめて（続けて）受講していただくことが必要です。

※上記日程の講座は、定員を満たし、キャンセル待ちの受付も締め切らせていただきました。

■ 受講歴について
今回初めて受講以前に受講した

■ 以前に受講された方は受講した講座をお教えください。　

■ ご職業について　
介護・福祉に関係する仕事（製造・販売を含む）の経験年数

■ 職種について　

■ 下着のサイズ（※おむつ装着体験での準備のためにお尋ねします。）　
SSSMLLL

■ 電話番号　

■ 携帯番号　

※ 必ず「電話番号」「携帯電話」いずれかにご入力ください
（緊急にご連絡をさせていただく場合があります）。

■ メールアドレス*

■ 懇親会*参加（会費 3,000円）不参加

■ この研修会は、何でお知りになりましたか？
むつき庵通信誌ホームページ新聞・書籍・パンフレットご紹介その他
※その他とお答えの方は詳細をお願いします。

■ 通信欄
　※キャンセル待ちをお申込みの方は、「〜月〜日まで待ちます」と
　いつ頃までお待ちいただけるかご入力ください。　

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