※ * は入力必須項目です。
※同じ日程の研修へのお申込について、同じ施設・病院・会社などから3名様までとさせていただきます。
■ 法人・団体など所属名*
■ 法人・団体など所属名[ふりがな]*
■ お名前[漢字]*
■ お名前[ふりがな]*
■ 年齢*
■ おむつフィッター資格（取得済みのおむつフィッター資格を選択してください）* おむつフィッター 1級おむつフィッター 2級おむつフィッター 3級
※おむつフィッター3級の「学びなおし」については、おむつフフィッター資格が必須となります。
■ おむつフィッター認定番号
※認定番号がお分かりの方はご記入ください。分からない方は空白にしてください。
■ お身体のことなど、研修参加にあたって主催者が配慮すべきことがあればお聞かせください。
■ 連絡先 * 自宅所属先
■ 連絡先住所
・ 郵便番号*
・ 住所*
■ お申込み講座選択* 2026年6月27日（土）、28日（日）の2日間（滋賀県北部）2026年8月4日（火）、5日（水）の2日間（愛知）2026年8月25日（火）、26日（水）の2日間（京都）2026年10月8日（木）、9日（金）の2日間（京都）2026年11月5日（木）、6日（金）の2日間（京都）
※受講を希望される方で宿泊が必要な場合は、 観光シーズンなど、ホテルが取りにくいことがありますので早めにご準備をお願いいたします。
■ 職種（資格）について
■ お仕事について
■ 経験年数 介護・福祉に関係する仕事（製造・販売を含む）の経験年数
※研修時のグループ分けの参考にします。
■ 下着のサイズ（※1日目の排尿体験での準備のためにお尋ねします。） SSSMLLL
■２日目に衣服の上から、テープ止めタイプの紙おむつの当て方実習を行います。 職場やご家庭で実際に使われている物で体験をしていただくことで、仕事等に活かせるかと思います。 どちらかに✓を入れてください。* テープ止めタイプの紙おむつ・尿とりパッド 各1枚 を持参する持参出来ない（お持ちいただけない方はむつき庵で準備いたします。）
■ 電話番号
■ 携帯番号
※ 必ず「電話番号」「携帯電話」いずれかにご入力ください （緊急にご連絡をさせていただく場合があります）。
■ メールアドレス*
※受講費お支払いのご案内を自動返信メールにてお送りいたします。
了承しました。いいえ、郵送で案内を希望します。
※郵送希望の場合、自動返信メールが届いた後に郵送でも案内（メールと同内容）をお送りします。
■ 学び直しを受講されたきっかけについてご記入ください。
■ 通信欄
上記の内容をご入力いただいた後に送信ボタンをクリックしてください。
※むつき庵からのメールが受信できる状態でお申込みをお願いします。
※送信後に@mutsukian.comのドメインから「受講費お支払いのご案内」が自動返信メールで届きます。もし自動返信メールが届かない場合は、 迷惑メールフォルダに届いていないかご確認の上、むつき庵までお問合せ下さい。
【むつき庵】 TEL：０７５－８０３－１１２２ E-mail：query@mutsukian.com
