おむつフィッター1級研修お申込みフォーム

■ 法人・団体など所属名*

■ お名前[漢字]*

■ お名前[ふりがな]*

■ おむつフィッター2級認定番号/もしくは2級3講座目修了年月日*

※1級申込にあたり、2級資格認定が必要です。M2から始まる2級認定番号もしくは、
　2級3講座目（最終講座）修了年月日を入力してください。

■ 性別 *
男性女性

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■ お申込み講座選択*
2023年4月・5月・6月・7月期　おむつフィッター1級研修

　・A講座：2023年4月11日（火）、12日（水）

　・B講座：2023年5月9日（火）、10日（水）

　・C講座：2023年6月6日（火）、7日（水）

　・D講座：2023年7月4日（火）、5日（水）

※1級研修は4講座8日間で構成されています。上記1つの期・4講座セットでの受講を基本とします。

※2023年4月・5月・6月・7月期　おむつフィッター1級研修は定員を満たし、キャンセル待ちの受付をしています。一番下の通信欄に「（A講座開催日前の）〇月〇日までキャンセル待ちをします。」とご記入ください。

■ ご職業について　
介護・福祉に関係する仕事（製造・販売を含む）の経験年数

■ 職種について　

■ 下着のサイズ（※おむつ装着体験での準備のためにお尋ねします。）　
SSSMLLL3L

■ 電話番号　

■ 携帯番号　

※ 必ず「電話番号」「携帯電話」いずれかにご入力ください
（緊急にご連絡をさせていただく場合があります）。

■ メールアドレス*

■ 通信欄

※むつき庵からのメール　＠mutsukian.comのドメインを受信できるように設定をお願い致します。

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