はいせつケア　改訂版テスト

■お名前*

■お電話*（※日中につながる電話番号を入力ください。）

■メールアドレス*

■お住まいの都道府県(・差支えがなければご入力ください)

■相談内容について*

困っている原因を一緒に考える上で、はいせつに関係する、以下の質問にお答えいただきますようお願いします。
選択肢のある質問には、あてはまるものに✓を入力ください。

※相談以外の目的で使用することはありません。

基本情報

■相談者のお名前*

■相談の必要な方との関係*

本人同居の親族別居の親族介護士看護師ケアマネージャーその他

■相談対象者の性別*

男性女性

■介護度（介護認定をうけておられる場合は答えください。）

支12345

■現在なにかの病気にかかっておられる場合は病名をお教えください。

■認知症について

症状有り症状無し　病名

■体の変形*
　例）左足の膝が固まっている

有り無し

■主たる介護者

■生活場所*

在宅施設病院その他

■介護保険・その他サービスの利用状況*

訪問看護デイサービスショートステイ福祉用具その他

※上記の質問で、福祉用具、その他をお答えになった方は具体的な内容をお教えください。

■尿意*

有り無し

■排泄の場所*

トイレポータブルトイレその他

■使用している下着、おむつ等
例）自分のパンツに軽失禁パッド*

●日中自分の下着パッドパンツ型紙おむつテープ止め紙おむつパッドを固定する布のパンツ
●夜間自分の下着パッドパンツ型紙おむつテープ止め紙おむつパッドを固定する布のパンツ

■ADL状況

●寝返

・自分でできるできない
・介助してできるできない
●座位

・自分でできるできない
・介助してできるできない
●立位
・自分で立てる立てない
・介助して立てる立てない
●歩行
・自分で歩ける歩けない
・介助して歩ける歩けない
●移動の手段

食事の状況

●摂取方法

・自分でできるできない
・介助有り無し

●飲み込み

問題なし上手く飲み込むことができない困難