【おむつフィッター倶楽部】入会用　Webお申込みフォーム

■ お名前[漢字]*

■ お名前[ふりがな]*

■ おむつフィッター資格（級と番号）

■ 生年月日*

■ 性別 *
男性女性

■ 郵便番号*

■ 住所*

■ 電話番号　

■ 携帯番号　

※ 必ず「電話番号」「携帯電話」いずれかにご入力ください。

■ メールアドレス（パソコンからの一斉メールが届くアドレス）*

■ Tシャツサイズ(男性用の大き目サイズです）　
SMLLL

■ 勤務先種別　
病院施設在宅サービス福祉用具関係メーカーその他

■ 職種について　

■ 通信欄

上記の内容をご入力いただいた後に送信ボタンをクリックしてください。

＜お申込みにあたってのお願い＞

● 会員特典の情報はメルマガにて配信します。
　そのためスマホまたはパソコン用メールアドレスの登録にご協力ください。

※メルマガ等が届かない場合には
おむつフィッター倶楽部メールアドレス（ofclub@mutsukian.com)および、
おむつフィッター倶楽部メルマガ用アドレス（mailmagazine-1@mutsukian.com)を登録のうえ、
倶楽部宛にテストメールの送信をお願い致します。

● 会員登録情報は事務局および各地域世話人の管理のもと会員交流のために活用させて頂きます。