むつき庵では、「はいせつケア相談」を受付けています。
相談はメールでのやり取りではなく、電話での対応となります。
「はいせつケア相談」お申込みフォームに入力いただいた情報をもとに、お電話にて具体的なご相談をお伺いします。
相談をご希望の方は「はいせつケア相談お申込みフォーム」に基本情報を入力のうえ
送信（お申込み）ください。後日、電話相談の日時をメールにて取り決めさせていただきます。

はいせつケア相談　お申込みフォーム

※ * は入力必須項目です。

    ■お名前*

    ■お電話*（※日中につながる電話番号を入力ください。）

    ■メールアドレス*

    ■お住まいの都道府県(・差支えがなければご入力ください)

    ■相談内容について*

    困っている原因を一緒に考える上で、はいせつに関係する、以下の質問にお答えいただきますようお願いします。
    選択肢のある質問には、あてはまるものに✓を入力ください。

    ※相談以外の目的で使用することはありません。

    基本情報

    ■相談者のお名前*

    ■相談の必要な方との関係*

    ■相談対象者について

    ・性別*

    ・年齢*歳

    ・身長*cm

    ・体重*kg

    ・体型の変化*

    ■介護度（介護認定をうけておられる場合は答えください。）

    ■現在なにかの病気にかかっておられる場合は病名をお教えください。

    ■認知症について

    　　

    ※病名について詳細を入力ください。

    ■体の変形*

    　

    ※体の変形が有りの方は詳細を入力ください。

    ■主たる介護者

    ■生活場所*

    ■介護保険・その他サービスの利用状況*

    ※上記の質問で、福祉用具、その他をお答えになった方は具体的な内容をお教えください。

    ■尿意*

    ■排泄の場所*

    ■使用している下着、おむつ等
    例）自分のパンツに軽失禁パッド*

    ●日中
    ●夜間

    ■ADL状況

    ●寝返

    ・自分で
    ・介助して
    ●座位

    ・自分で
    ・介助して
    ●立位
    ・自分で
    ・介助して
    ●歩行
    ・自分で
    ・介助して
    ●移動の手段

    食事の状況

    ●摂取方法

    ・自分で
    ・介助

    ●飲み込み